Im Klinikbereich ist es durchaus üblich, dass Chefärzte berechtigt sind, Privatpatienten auf eigene Rechnung zu behandeln. Diese ärztlichen Leistungen sind in der Regel umsatzsteuerfrei. Anders ist es, wenn der Chefarzt gegenüber dem Träger der Klinik, an der er tätig ist, auf das ihm durch die Klinik eingeräumte Recht zur Privatliquidation verzichtet und dafür monatliche Ausgleichszahlungen erhält.

In einem vom Bundesfinanzhof (BFH) zu entscheidenden Fall hatte der Chefarzt das Recht zur Privatliquidation für die Behandlung ambulanter und/oder stationärer Privatpatienten und Selbstzahler. Auf diese Rechtsposition verzichtete er zu Gunsten der Klinik. Ziel der Klinik war es, selbst gegenüber den Privatversicherten abrechnen zu können.

Schadenersatz versus sonstige Leistung durch Unterlassen
Der Chefarzt sah in dem Verzicht eine Abfindung im Rahmen seiner beamtenrechtlichen Stellung und damit einen nicht steuerbaren echten Schadenersatz. Dieser Auffassung folgte zwar das Finanzgericht Schleswig-Holstein, doch die obersten Finanzrichter des BFH hoben das Urteil auf und gaben dem Finanzamt Recht. Sie entschieden, dass der Chefarzt eine sonstige Leistung durch Unterlassen erbracht hat und es sich damit um eine umsatzsteuerbare Verzichtsleistung handelt.

Da der Verzicht auf das Privatliquidationsrecht weder der Behandlung, Linderung oder Vorbeugung einer Krankheit dient, fällt er mangels eines therapeutischen Zwecks nicht unter die Umsatzsteuerbefreiung. Auch unter Berücksichtigung der EuGH- und BFH-Rechtsprechung zur spiegelbildlichen Beurteilung („actus-contrarius“) von Leistung (steuerfreie Heilbehandlung) und Verzichtsleistung (Verzicht auf die steuerfreie Heilbehandlung) beurteilte der BFH den Fall nicht anders. Während es sich bei der Spiegelbild-Theorie um einen Verzicht im Rahmen ein- und desselben Zweiparteienverhältnisses handelt, waren im konkreten Fall drei Vertragsparteien (Chefarzt, Klinik, Privat patient) in die Leistungsbeziehungen einbezogen. Der finanzielle Ausgleich konnte daher nicht als Verzicht auf die zukünftige Erbringung von Heilbehandlungsleistungen gegenüber den Privatversicherten als umsatzsteuerfreie Leistung abgerechnet werden. Der Chefarzt hatte somit Umsatzsteuer an das Finanzamt abzuführen; dem Krankenhaus war der Vorsteuerabzug verwehrt.